泼尼松 不同给药途径的激素使用对骨质疏松的影响有何区别？

　　骨质疏松症（OP）是以骨量、骨组织减少、微结构破坏为特征的全身性骨疾病，可致患者骨脆性及骨折风险增加。

　　OP 可分为原发性和继发性 OP，继发性 OP 由影响骨代谢的疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（GC）最常见。

　　糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）是 GC 最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、泼尼松肋骨和髋部等部位骨折。

　　GIOP 的危险因素有糖皮质激素剂量及疗程、年龄、种族、性别及伴随的骨质疏松危险因素等。GIOP 的发病机制与影响钙稳态、抑制骨形成、对性激素的影响（GC通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松）、引起的肌萎缩及肌力下降等有关。

　　糖皮质激素（GC）治疗初始的 3 个月内骨密度下降迅速，6 个月可达高峰，并可发生 GIOP 性骨折，继续用药骨量丢失相对缓慢。

　　GC 对骨小梁影响更大，是引起骨折的重要危险因素，GC 对松质骨的影响大于皮质骨，椎骨更易发生骨折。GC 导致的糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）是可逆的，一旦停止 GC，骨密度可增高，骨折风险下降，但是否能回到使用前水平仍有争议，但已发生 GIOP 相关性骨折则不可逆。

　　ICS 可用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。研究显示，长期使用雾化吸入曲安奈德会致腰椎和股骨骨密度降低。ICS 会明显影响生长速度、骨密度（BMD）和最终身高。使用糖皮质激素（GC）的第 1~2 年对骨骼的影响最大，且对年纪小的儿童尤甚。但大部分研究表明，ICS 治疗哮喘患儿不会实质性增加骨折的风险。

　　研究发现，泼尼松GC 对骨密度（BMD）的影响呈剂量依赖性与时间依赖性，即 GC 用量越大、用药时间越长，骨质流失越严重。

　　对于 GIOP，泼尼松剂量 ≤ 2.5 mg/d 为小剂量，2.5 mg/d 泼尼松剂量 7.5 mg/d 为中等剂量，泼尼松剂量 ≥ 7.5 mg/d 为大剂量。目前普遍认为 GC 诱导 GIOP 并无最小安全剂量，但总体来说 GC 剂量越大，骨质流失越多。

　　GC 一般疗程 ＜ 3 个月为短期使用；3~6 个月为中短期使用；＞ 6 个月为长期使用，长期使用 GC 者椎体骨折风险为健康人的 2~5 倍。GC 所致骨质流失为「双阶梯式」的进展，即 GIOP 早期迅猛而后缓慢持续。其最初 3 个月内骨密度开始迅速下降，第 6 个月时达顶峰，1 年后骨质可丢失 12~20%，称为快速期；随后骨质丢失呈平稳而缓慢的趋势，每年约丢失 3%，称为慢速期。

　　注：GC 对骨的影响有可逆的特点，其停药后骨量可逆性恢复，但较为缓慢。初始 6 个月内骨量恢复不明显，6 个月后骨量明显恢复，骨折风险逐渐回归至基线水平，其过程较为缓慢；当接受累积 1g GC 治疗时，需停药超过 15 个月才能使骨折风险回归到基线水平；若已发生 GIOP 相关骨折，骨量无法恢复正常。

　　防治 GIOP 的药物主要有钙剂、维生素 D（或活性维生素 D 及其类似物）、双膦酸盐、特立帕肽、地诺单抗、雷洛昔芬，其中钙剂和维生素 D 为 GIOP 的基本用药。

　　无妊娠可能的女性及男性，对于有不宜口服双膦酸盐的情况（如存在合并症、患者的偏好、对口服制剂依从性的考虑）时，药物选择的优先次序为静脉滴注双膦酸盐、特立帕肽、地诺单抗。泼尼松绝经后女性，如存在上述药物禁忌证，可选用雷洛昔芬。

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