专访合肥市医保局局长唐世金：医保支付方式改革有效遏制医疗费用不合理增长，群众次均个人负担费用同比下降20.83%(2)

次均用度明明低落。17家医疗机构次均用度1.37万元，较2020年低落12.22%；次均药费较2020年低落18.07%；次均搜查费较2020年低落13.68%；2022年上半年，95家医疗机构次均用度1.06万元，较2021年同期低落7.83%；次均药费较2021年同期低落18.40%；次均搜查费较2021年同期低落9.90%。

二是医保基金支出压力明显低落。2021年17家试点医疗机构住院医保基金预算支出41.53亿元，较2020年的42.58亿元低落2.5%。住民医保基金年度超支已由2019年的9.3亿缩小慢慢到2021年的1.85亿元。2022年上半年，95家医疗机构住院医保基金预算支出28.47亿元，与原按项目付费对比，付出差额为-1045.51万元，付出逆差慢慢缩小，实现了基金预算对现实需求保持适度压力的方针。

三是医院成长质量明明晋升。医疗用度布局更趋公道。2021年，17家医疗机构药占比、搜查费占比明明低落，治疗费占比稳步晋升，药占比、搜查费占较量2020年别离降落了2.14个百分点、0.41个百分点，治疗费占较量2020年晋升了 2.43个百分点；2022年上半年，95家医疗机构的药占比、搜查费占较量2021年同期别离降落了3.45个百分点、0.59个百分点，治疗费占较量2021年同期晋升了9.55个百分点。

CMI值稳步进步。2021年17家医疗机构整体CMI较2020年升高0.11。2022年上半年，95家医疗机构CMI值较2021年同期升高0.10。

四级手术大幅增添。2021年四级手术3.53万例，较2020年增添27.42%。2022年上半年四级手术2.28万例，较2021年同期增添6.27%。

四是群众就医得到感明明晋升。医保基金实验按DRG付费后，在晋升医保打点绩效和医院成长质量的同时，也促进了大夫改变诊疗与处方风俗，镌汰了太过诊疗等不公道举动，群众医疗承担进一步减轻。2021年，17家医疗机构次均小我私人承担用度5638.19元，较2020年降落752.19元，降幅为11.77%。2022年上半年95家医疗机构次均小我私人承担用度为3705.48元，同较量2021年同期降落 975.07元，降幅为20.83%。

五是禁锢新系统业已形成。适应DRG付费的医保付出方法改良，我市从完美病案首页质控、智能考核禁锢、付费结算打点、绩效查核评估等流程，实现对临床诊断真实性、诊疗进程类型性和公道性的同步监控。

月度通过大数据说明，把握医疗机构盈余变革、病例数目、次均用度、倍率区间等数据变革，开展多维度统计说明、精准画像。

针对DRG付费模式下衍生出的高编高套、解析住院等违规举动，成立以智能考核为主、人工复核为辅、现场搜查为增补的全方位、多维度、立体式的全病组考核禁锢新系统。同时成立了医疗处事举动评价体系，将评价功效与集采成就落地环境、违规行使医保基金环境一并纳入对医疗机构查核责罚范畴。

21世纪：在总结吸纳2021年现实付费履历和医疗机构提议基本上，合肥市修订了2022年DRG付费方案。与过往对比，本年的方案举办了哪些调解？

唐世金：2022年的付费方案较2021年付费方案首要举办了八个方面的调解。

一是预算公道适度增添。2022年，职工医保基金DRG付费预算以上年度医疗机构住院医保基金支出为基本，综合查核经济增添和医疗用度增添等身分确定；住民DRG付费预算以2022年基金收入为基数，扣除5%风险金后凭证医疗机构上年度住院医保基金支出占比确定。职工、住民医保预留调度金比例别离由5%、10%同一为5%比例，进一步镌汰住民医保预留调度金，增进结算可用基金数。

二是分组浮现当地特色。分组进程中，我市多次征求医疗机构意见，组织23名临床专家对分组方案和反馈题目较量齐集的五个MDC大类病组（呼吸体系疾病，肌肉、骨骼疾病，神经体系疾病，肝、胆、胰疾病，肾脏及泌尿体系疾病）开展论证。本年的分组方案是在国度628个DRG细分组基本上，基于DRG法则，通过补全100个归并症或并发症病组、增进13个当地非凡细化分组、对国度未作区分并发症的23个DRG细化为67个病组等法子，细分为785个DRG病组，个中内科组432个、外科手术组310个、非手术操纵组43个。

三是扩大牢靠系数病组。对治疗难度一样平常、各级医疗机构均可开展的病组，由2021年的15个扩大到32个牢靠系数病组，实施同病同价，敦促分级诊疗。

四是完美除外机制。在实验特病单议的基本上，对器官移植、造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤、非凡有数病以及综合医院精力科住院病例牢靠退出DRG付费；对应用新技能、新药品等其他用度极高病例，可以申请退出DRG付费，退出病例数节制在总病例数3‰以内。

五是调解月度预结算额度。医保基金月度预结算额度由2021年的90%调解为全额预拨，减轻医疗机构资金压力。

六是落实药品“双通道”保障。参保患者住院时代在“双通道”定点零售药店医保结算金额纳入预算总额打点。

七是支持相干学科成长。通过追加点数等方法，对地区医疗中心建树、重点学科建树、开展新技能应用、中医药成长，儿科、熏生病学科成长，以及多病同治（含双侧手术类）等方面给以支持。

八是配置责罚系数。将药品耗材集采成就落地环境、医疗处事评价功效、违规行使医保基金环境纳入医疗机构综合评价内容，配置责罚系数。本年5月份，我市在合肥医保公家号上线了医疗处事评价体系，开展对医疗机构处事举动的评价。

21世纪：在“十四五”时代，合肥市将怎样按照《三年动作打算》要求，进一步推进DRG改良向纵深成长？

唐世金：合肥市将进一步强化DRG的运行监测，成立DRG禁锢查核机制。针对DRG付费后也许呈现的医疗处事不敷、低尺度入院、高套高编、用度转嫁等异化医疗举动，成立禁锢的常识库和法则库，实现事前、事中和过后的全进程、全流程的及时禁锢，守好老黎民的“救命钱”，防御医保基金的安详风险。

接下来，我们还将试探合肥市当地化的中医细分组、药品耗材单独付出、门诊APG等助力固定DRG改良的成效。对存在题目、缘故起因说明、研究进程、办理方案、政策拟定举办全进程果真，让医疗机构享有充实的知情权、参加权，形成良性雷同互动。协力为老黎民提供更有代价、更为靠得住、越发便捷的医疗保障处事。