实例剖析：手术记录对编码准确性的影响，大脑前动脉
国际疾病分类（ICD）是医院实现按DRGs付费、医院质量数据上报系统等医疗信息数据上报的基础，是医疗、教学、科研资料检索的重要工具，而病案资料中的手术和操作记录更是反映住院患者治疗信息的重要资源。在某些情况下ICD编码人员可以通过阅读手术记录获得关键信息对不准确的疾病诊断作出修改，提高ICD编码的准确性，本文就实际工作中遇到的通过阅读手术记录判断疾病诊断的案例举例说明。
手术名称：全脑血管造影 前交通动脉瘤夹闭术剂外溢，提示动脉瘤无明显破口。切开见蛛网膜下腔部分暗紫色血块，向深部显露前交通动脉，见前交通动脉一囊性动脉瘤大小2mm X 3mm，游离动脉瘤并动脉瘤夹妥善夹闭，反复检查无活动性出血，予以修补缝合。
分析：编码员看到此类情况时通常都会将前交通动脉瘤与蛛网膜下腔出血合并编码（I60.20）。然而通过阅读手术记录了解到患者全脑血管造影显示无造影剂外溢出现提示脑动脉瘤无破口。前交通动脉瘤夹闭术的手术记录中也未显示有动脉瘤的破溃和大量出血，蛛网膜下腔有暗紫色血块提示出血点位于蛛网膜下腔。所以合并编码到前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（I60.20）是错误的，应将前交通动脉瘤（I67.12）和蛛网膜下腔出血（I60.90）分别编码。
手术记录摘要：将专用超声探头植入硬膜外，显微镜下弧形剪开硬膜，见蛛网膜下腔部分暗紫色血块吸净后，后交通动脉瘤起始部可见大型动脉瘤，大小约10mm X 8mm，瘤颈可见明显破口，大量血液喷出。予以4枚动脉瘤夹夹闭，查看无活动性出血。于颈内动脉和椎动脉可见大小约2*3mm和1.5*2mm的囊性动脉瘤，无破溃。分别予以动脉瘤夹夹闭。
分析：此案例主要诊断为多部位的动脉瘤显示后交通动脉瘤起始部可见大型动脉瘤，瘤颈可见明显破口，大量血液喷出。提示后交通部位的动脉瘤有明显的破裂，颈内和椎动脉均有动脉瘤但未破裂。此案例的关键点要区分哪个动脉瘤破裂，要将破裂的动脉瘤与蛛网膜下腔出血合并编码，未破裂的需要单独编码。故应将后交通动脉瘤和蛛网膜下腔出血合并编码（I60.30），颈内动脉瘤（编码为I72.02）与椎动脉瘤（编码为I67.13）分别编码。
手术名称：全脑动脉造影+颅内动脉瘤血管内微弹簧圈栓塞术+颅内动脉瘤夹闭术
手术记录摘要：取右腹股沟中点下1.5cm为穿刺点，大脑前动脉穿刺进入股动脉造影管分别行双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。显示颈动脉分叉部重度狭窄，右颈内动脉床突上段造影剂外溢为一大小为5mm X 3mm动脉瘤；右侧小脑动脉前下段造影剂A1段有一宽颈动脉瘤大小约1.5mm X1mm；左侧大脑前动脉A1段有一宽颈动脉瘤大小约3mm X 2mm未有破口。路图引导下以微导丝携带导管至动脉瘤腔内，造影后显示动脉瘤完全栓塞，拔出微导管及导引导管。大脑前动脉瘤处行动脉瘤夹闭术。
分析：本例为颅内多发动脉瘤。其中颈内动脉床突上段及小脑前下段动脉分别有造影剂外溢出现，提示两位置均有破裂出血，大脑后动脉有一动脉瘤未破裂。根据ICD-10编码规则应分别将颈内动脉床突段动脉瘤和小脑前下动脉瘤与蛛网膜下腔出血合并编码。编码到颈内动脉床突段动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（I60.81）和小脑签下动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（I60.40），大脑前动脉近侧段（A1）动脉瘤（I67.12）单独编码。
手术记录摘要：透视定位注入造影剂后可见肝管引流区域显影，肝内胆管高度扩张，造影显示梗阻部位位于肝门部，左右肝管分别显影部分相连，考虑肿物侵及汇合部。
分析：胆管按临床解剖学划分：分为肝内和肝外，以肝左右管的开口为分界线，以上为肝内胆管此部位的恶性肿瘤编码应为C22，以下至胆总管末端为肝外胆管编码为C24，大脑前动脉在ICD-10编码的分类中属于完全不同的两个类目。由此可见“胆管恶性肿瘤”是一个不规范的诊断名称。通过翻阅手术记录显示梗阻部位为肝门部，可见肿瘤发生的具体部位是肝门胆管，即编码于C24.0，属于肝外胆管的恶性肿瘤。另外，如果及到肝内和肝外胆管的交界恶性肿瘤按交大跨越原则应编码到C24.8这一特定编码中。由于诊断中只笼统的写出是胆管恶性肿瘤并未指出是肝内胆管还是肝外胆管，因此要仔细阅读手术记录从中查找具体部位。
手术记录摘要：经探查左肝旁冠状韧带及三角韧带至第二肝门外，暴露出左肝静脉，术中触及肿物局限于第IV段约2.5cm X 2.0cm大小，用电切沿肝脏缺血区做标记线。边切开肝脏边缘合结扎断面胆管及血管，顺利将左半肝完全切除，解剖左半肝切除组织发现一肿物位于肝内胆管。病理回报：肝脏组织形态大小约16cm X 7.5cm - 11cm X 1.8 - 5.6cm；结合组织形态及免疫组化可符合肝内胆管细胞癌。
分析：仅通过主要诊断字面直译胆管恶性肿瘤编码为C24。术中记录左半肝完整切除及病理组织学诊断可判断肿瘤发生的具体部位为肝内胆管。依据上一案例分析所述胆管的划分界限和ICD-10编码规则，分为肝和肝内胆管恶性肿瘤（C22）及肝外胆道、其他和未特指部位的恶性肿瘤（C24）。因此将主要诊断编码到C24是错误的，应分类到肝内胆管的恶性肿瘤即编码到C22。
手术记录摘要：依次切开入腹后见脾脏上极脏面挫裂伤并被膜下血肿，伴活动性出血。继续探查见肝脏多发挫裂伤，尤其以肝左外叶挫裂严重，裂口长约10cm深约5cm，可见明显活动性出血，行缝合修补术；见右肝膈面长约8cm裂口深约1.5cm，予以缝合修补。继续探查胃大弯侧可将浆膜裂伤，长约1cm，予以缝合修补。十二指肠第一段，小肠及其系膜未见异常。
分析：主要诊断肝撕裂伤的ICD编码为S36.12（肝撕裂伤，未特指），这是一个不具体的分类编码。目前北京地区使用的ICD-10（临床版）中明确将肝撕裂伤分型：只包括被膜或者未伤及肝脏实质（深度1cm）为肝轻度撕裂伤编码于S36.13；实质撕裂伤但是不伴有主要实质断裂（长度10cm 深度3cm）为肝中度撕裂伤编码于S36.14；肝脏主要实质撕裂和断裂（10cm长3cm深）多发中度撕裂伤，伴有或者不伴有血肿为肝重度撕裂伤编码于S36.15。编码员如未翻阅手术记录仅凭诊断名称会错编到肝撕裂伤，未特指S36.12中。结合本案例通过阅读手术记录肝左外叶挫裂严重裂口长约10cm深约5cm，右肝膈面长约8cm裂口深约1.5cm。依据划分标准应编码到肝重度撕裂伤S36.15。
手术记录摘要：依次切开腹壁逐层入腹。探查见肝尾叶有1.5cm裂口，深约0.5cm伴有活动性出血，予“8字”缝合，缝合满意。继续探查胃，十二指肠第一段，小肠及其系膜未见破裂。
分析：此案例中虽然主要诊断和手术名称与上一例完全相同，但通过阅读手术记录可看出本例只是肝尾叶有1.5cm裂口深约0.5cm，依据划分标准应分类到肝轻度撕裂伤S36.13。
通过以上案例可以看出，如果编码员不精读手术记录仅凭诊断的表面意思理解很有可能将诊断的ICD码错编。只有在仔细阅读手术记录的基础上才能理解整个疾病诊治的来龙去脉，将病案首页的疾病和手术名称准确编码。
手术记录作为记录临床医师施行手术全过程的详细资料，编码人员要在通读病案全部内容的基础上精读手术记录，手术记录中一字一句都会直接影响到疾病的编码。例如前几个案例通过阅读手术记录才能判断何种情况下需要合并编码、指出具体部位，区别损伤严重程度等这些具体信息，将疾病诊断准确地分类编码。
编码人员的工作是一项专业性，技术性很强的工作。首先编码人员要熟练掌握ICD工具书的应用，平时应当经常翻阅工具书以充实自身专业技能，特别注意“不包括”等注解并且注意对1卷的核对工作。既要熟练掌握编码分类原则，又要活学活用不能死搬硬套，不要看到有合并编码的疾病诊断就盲目合并，要具体查看相关病案记录判断两个诊断是否存在相互关系。大脑前动脉其次，编码员要定期参加ICD编码培训，及时了解最新的国际疾病分类进展。定期组织业务学习将工作中遇到的典型案例组织编码人员一起讨论加深对问题的理解。另外，国际疾病分类也是一门综合性的学科，涉及到临床医学的各个专业。编码人员还要学习临床医学、英语、计算机等相关专业知识来辅助编码工作的开展。
临床医学与国际疾病分类是两个不同的专业领域，但是有着极其密切的联系。将国际疾病分类纳入到临床医师的日常培训内容中，不断加强对ICD-10知识的普及教育。因此，临床医师规范书写病案是保证ICD编码准确性的基础。
编码员对于临床医学专业知识的掌握毕竟不如临床医师，因此编码人员要具备主动及时与临床医师沟通的能力。通过沟通加强编码员对疾病的临床诊疗过程进一步了解，临床医师也能更多的接受国际疾病分类工作，双方在相互沟通中得到提高。
医院管理层对临床医师和编码人员制定相应的管理培训计划。主要体现两个方面：
（1）要求编码员认真阅读病案内容，特别是入院记录、手术记录和出院记录等，养成先阅读病案再编码的习惯，学会对临床医师的不完善诊断进行查漏，及时与临床医师沟通，确认后有必要补全疾病诊断的编码。
（2）组织临床医师学习国际疾病分类相关知识、主要诊断的选择与病历书写规范和要求。医政部门定期对临床医师和编码员进行专业知识的考查，以此作为晋升和评优的参考。
病案首页疾病编码的准确性直接关系到DRGs付费，这使得对国际疾病分类的标准化与编码的准确性要求越来越高。现今的编码员大多是经过ICD专业学习具备一定素质和经验的专业人员，将疾病诊断精确分类则是当前各医院编码人员值得关注和有待提高的。对手术记录精细阅读则是全面理解和正确编码的关键 ，通过加强临床医师规范书写病历、加强编码员与临床医师沟通、加强医院管理部门对ICD编码工作的支持等多方面举措，共同努力提高国际分类编码的准确性。