室内差异性传导——时机不当引起的误会
为了搞清楚室内差异性传导，我们需要了解正常激动传导过程。激动自窦房结传导至房室结，而后沿希氏束向下，进入右束支及左束支，激动在右束支和左束支内传导时间基本相同，然后进入分散的浦肯野纤维网，激动右室、左室及间隔，这种密切配合的激动过程，使得右室和左室配合默契，几乎同时完成激动过程，因而记录的是我们常见的窄QRS波。
当右束支不能传导时，我们叫做右束支传导阻滞，此时心室的激动变成左室在先，右室在后，V1导联在右侧，因而，除了初始对应间隔向量的R波及左室激动的S波，在最后右室激动时，还会记录到一个R’波，因而呈现为RSR’波，即我们通常所说的M型，V5、V6导联在终末部分则记录到对应的粗钝的S波（图2）。
图2 右束支阻滞心电图表现，V1导联典型的RSR’波，V5、V6导联在终末部分则记录到对应的粗钝的S波
当左束支传导阻滞时，恰好相反，右室激动在前，左室激动在后，因而导致整个心室激动几乎总是从右到左的方向，左侧的V5、V6导联会记录到R波，靠右的V1及V2导联则记录到S波或rS波（图3）。
了解右束支传导阻滞和左束支传导阻滞的形态，对于判断差异性传导至关重要。差异性传导，顾名思义，传导出现了差异，这个差异发生在左室和右室之间，也就是左室和右室激动不同步，和束支传导阻滞很是类似。束支传导阻滞是指束支确实存在病变，对应的心电图改变常常是持续的，无论心率快或者慢；差异性传导是一过性的功能障碍，常常发生在心率快时，心率慢时消失。束支传导阻滞是持续性差异传导，而差异性传导只是一过性束支传导阻滞。
正常情况下，心率的快慢常常影响不应期的长短。心率快不应期短，心率慢不应期则长。长-短周期的突然变化使提早的室上性搏动下传时较易落在前一心搏的不应期中，而导致传导速度异常，造成波形变异。这也称为Ashman现象。
心脏的希氏束-浦肯野纤维系统的相对不应期是不甚一致的，一般右束支不应期均较左束支略长，左前分支不应期较左后分支略长，浦肯野纤维不应期较心室肌长，这使束支及分支之间的传导时间存在不同步现象。
当心率不齐或有适时到达的室上性期前收缩时，常能使这种不同步进一步扩大，差异一旦＞25～40 ms时，传导上的不同步即可造成QRS波变形，其中尤以右束支传导阻滞图形多见。
通俗来讲，室上性激动提前到来，顺利通过了房室结，但此时可能右束支尚在不应期，左束支已脱离不应期，激动沿左束支优先传导，形成了右束支传导阻滞的“假象”；或左束支尚在不应期，右束支已脱离不应期，激动沿右束支优先传导，形成了左束支传导阻滞的“假象”。而这种“束支传导阻滞”并不是由于右束支或者左束支本身存在问题，只是这个室上性激动来得不合时宜而已。比如，你的老板给你布置了远超你的能力的任务，你未能完成，并不是你不努力，或者能力不够，而是老板的要求太高！
如果想发生差异性传导，首先要经过房室结这一关，适宜的室上性激动，只有以恰当的速度通过房室结，才能造成左右束支传导的差异。如果在房室结传导时间比较长，则左右束支均会脱离不应期，也就不会发生差异性传导。甚至，室上性激动未能穿透房室结，就更不存在差异性传导了。而右束支和左束支不应期天然的差异，也为差异性传导创造了条件。当心律变化时，心率快不应期短，心率慢不应期长，进一步拉大了束支间不应期的差异，使得差异性传导容易发生。
差异性传导可见于房性早搏、阵发性房性心动过速、心房颤动、房室交界区早博及心动过速等。
对于房早、交界区早搏或房速等伴有的差异性传导，通过提前的P波，后面伴随增宽的QRS波、常表现为右束支阻滞图形、无固定联律间期、无代偿间歇等特征，易于判断。如图4中，窦性P波节律规则且快速，符合窦性心动过速的诊断；另有频发房性早搏（呈二联律），下传心室波分别呈左束支传导阻滞型或右束支传导阻滞型图形，为典型的差异性传导。
图4 典型房早伴差异性传导心电图表现，可同时见右束支和左束支的差异性传导
而伴有Ashman现象的差异性传导，多发生于房颤过程中，每次畸形宽大的QRS波前均为长RR间期，且RR间期越长，QRS波畸形越明显，这些特征，有助于差异性传导的诊断（图5）。
图5 Ashman现象伴差异性传导，可见每个宽大畸形的QRS波均出现在长RR间期之后
真正的困难在于，看不到P波，又没有典型的Ashman现象时，差异性传导和室早的鉴别，下列几点可作参考，但都有一些例外，只有将各点全面考虑，再结合临床情况，才能使诊断更加精确：
②联律间距固定，特别是呈二联律、三联律等有规则出现的畸形QRS波常为室性早搏，由f波下传的QRS波不会有固定的联律间距或有规则地出现；但室性早搏联律不等，无规律出现者也不少见，所以不能用来排除室早。
③70％的差异传导在V1中呈右束支阻滞，而室性早搏者仅6％，故可作为诊断重要指标，但对左束支阻滞型则无意义。
平均心室率快时，室内差异性传导的可能性大。但室内差异性传导和室性早搏的诊断并不总是互斥的，二者可以同时存在。所以，即便有这么多的辅助判断标准，也并不一定能完全鉴别开二者。
差异性传导并非传导系统的病变，而是室上性激动在不恰当的时间遇到了束支的不应期而已；记住差异性传导的机制和常见规律，可鉴别出90%以上的差异性传导，对于10%的无法鉴别者，可结合临床、病史及Holter等其他检查，再做综合判断。
[2] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版). 北京: 北京大学医学出版社. 2014.