室内差异性传导

　　室内差异性传导 二、分类 可分为时相性和非时相性两类。 时相性指心率增快、 心动周期缩短引起的暂时性室内传导异 常， 临床上可见于提早出现的心搏如室上性早搏、 反复心律和心室夺获， 各种类型的室上速。 非时相性室内差传则为心率减慢、 心动周期延长时出现的暂时性室内传导异常， 临床上多见 于交界性逸搏。时相性室内差传比非时相性多见，且临床意义也更重要。 三、发生机制 ㈠时相性室内差传 1.3 相阻滞 3 相为终末复极期，-60mV 之前为有效不应期，-60mV－-80mV 之间为相对不应期，过早出 现的激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期，则产生完全性束支阻滞图形，若落 入一侧束支相对不应期， 则产生不完全性束支阻滞图形。 心肌细胞的传导性能取决于激动前 膜电位水平，若激动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性兴奋；若处于-60mV－ -80mV，则产生的动作电位 0 相上升速度慢，振幅低，传导较差。 2.双侧束支和分支不应期不一致 正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期又比左后分支长。过早发生的激动 抵达心室时，右束支可能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形；左前分 支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可 呈现右束支阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差0.025s 时即可出现一侧不 完全性束支阻滞图形，当双侧束支传导时间相差0.04s－0.06s 时可出现一侧完全性束支阻 滞图形。 3.长－短周期顺序（Ashman 现象） 心室传导系统的不应期与心动周期长度相关， 长的心动周期后动作电位时间延长， 复极延缓， 故不应期随之延长， 反之亦然。 一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室传导系统的不 应期而发生室内差传，这就是所谓的 Ashman 现象。房颤发生的室内差传多与 Ashman 现象 有关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发作时有时成组搏动中只有第 2 个 搏动（心动过速第 1 个搏动）呈现宽大畸形，也是因为第 2 个搏动符合长－短周期顺序。 4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传） 心动过速成组搏动中只有第 2 个搏动符合长－短周期， 最易发生室内差传， 但临床上室上速 发生持续性室内差传者不少见， 可能与蝉联现象有关。 例如， 室上速第 1 个激动抵达心室时， 右束支处于不应期， 激动只能沿左束支下传， 故产生右束支阻滞图形。 激动沿左束支下传后， 又可穿过室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较晚，复极也延迟，室上速 第 2 个激动抵达心室时，右束支处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞图 形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象中止或心动过速停止发作。 ㈡非时相性室内差传 1.4 相阻滞 长心动周期后， 舒张期延长， 束支系统 4 相自动除极化坡度逐渐上升， 膜电位负值逐渐降低。 当交界性激动抵达束支系统时， 由于膜电位负值降低程度不同， 可出现完全性束支阻滞图形 或不完全性束支阻滞图形。 2.偏心学说 激动起源于交界区内周边部位比如右侧， 则激动沿交界区右侧下传速度快， 而横向传至交界 区左侧下传速度减慢，结果右束支比左束支提早除极，由于提早程度不同，可出现完全性或 不完全性左束支阻滞图形。 3.分支节律 认为逸搏不是起源于交界区，而是起源于左室内的分支水平。分支节律学说的根据是，逸搏 多呈右束支阻滞合并电轴左偏（起源于左后分支）或右束支阻滞合并电轴右偏（起源于左前 分支） 。希氏束电图检查证实逸搏的 V 波与希氏束电图的 H 波几乎同时发生， 反映其起源于 心室。另外，此种逸搏还可能出现室性融合波。 四、心电图表现 ㈠时相性室内差传 1.心电图基本特征 时相性室内差传属于 3 相阻滞，为快频率依赖性，其心电图基本特征如下： ⑴三相波 当室内差传呈右束支阻滞形，V1 呈 rSR 型，V6 呈 qRs 型。这一征象诊断室内差传的正确 率几乎达 100%。 ⑵畸形 QRS 波群前的心房活动 畸形 QRS 波群前若能发现与其相关的 P 波，则可肯定为室内差传。 ⑶起始向量与正常下传心搏一致 当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下传的心搏一致。 ⑷成组搏动中第 2 个搏动呈畸形 成组出现的心搏中，第 2 个搏动符合长－短周期顺序，最易发生室内差传。 ⑸两种不同的束支阻滞图形交替出现时，中间仅间隔一次正常心搏 此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。 如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时， 两种 截然不同的 QRS 波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。 ⑹QRS 波型的易变性 室内差传的 QRS 波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可能有 不同程度变异。QRS 波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联间期越短， 前周期越长，QRS 波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越短，畸变程度越 轻。 ⑺与以前的束支阻滞波形一致 如果发作心动过速时 QRS 波群的形态与以往束支阻滞形态一致， 则可肯定为室上速伴差传。 2.房早伴室内差传 室内差传多呈右束支阻滞型， 但也可呈左束支阻滞型、 右束支阻滞并左前分支阻滞型或左后 分支阻滞型， 偶尔， 可见到右束支阻滞型与左束支阻滞型室内差传交替出现。 诊断的要点是， 在畸形 QRS 波群之前有一个与其相关的提早出现的 P′波，有时房早的 P′波隐藏于前一 个搏动的 T 波内，应仔细辨认。由于偶联间期/前周期的比值不同，早搏的室内差传程度也 不同。 3.房颤伴室内差传 绝大多数的房颤出现室内差传。当心室率明显增加，心房激动抵达心室时，束支系统可能处 于相对不应期，很容易发生室内差传。此外，长－短周期顺序的搏动常可出现室内差传。由 于长/短周期比值不同，室内差传的程度也不同。房颤室内差传多呈右束支阻滞型，起始向 量与正常下传的心搏一致；但也可呈左束支阻滞型，有时与室性异位搏动不易鉴别。室内差 传无固定的偶联间期，其后无代偿间期，是与室性异位搏动的鉴别要点。 4.房扑伴室内差传 当房扑伴 1：1 房室传导时，毫无例外地均出现室内差传，QRS 波群宽大畸形，与室速难以 鉴别。若病情允许，可按摩颈动脉窦，以显示心房活动的真相。若病情十分危急，应立即进 行电击复律。房扑有时 2：1 与 4：1 房室传导交替出现（多见于服用洋地黄后） ，2：1 房室 传导的心搏由于长-短周期顺序可呈室内差传，此时酷似室早二联律。 5.室上速伴差传 房速、 AVNRT 和 AVRT 均可出现室内差传。 室内差传有时只见于成组搏动中第 2 个搏动 （心 动过速第 1 个搏动） ，但室内差传呈持续性者也不少见，与室速不易鉴别。若能在心动过速 开始发作时记录到心电图，发现畸形 QRS 之前有相关的 P 波，则可肯定为室上速。 6.频率依赖性束支阻滞（BBB） 上面介绍过的室内差传发生于心动周期突然缩短时， 临床上有时可见到心率逐渐增速如窦性 心律不齐时出现室内差传。当心率逐渐增速达到“临界心率”时，心动周期短于一侧束支的 不应期，则出现一侧束支阻滞图形，室内差传持续存在，直至心动周期逐渐延长超过束支不 应期，室内传导转为正常。上述情况是室内差传的一个特殊类型，有的教科书将频率依赖性 束支阻滞专指此类情况。 频率依赖性束支阻滞心电图往往具有这样的特点，发生束支阻滞（加速期）的临界心率快于 束支阻滞消失（减速期）的临界心率。如窦性心律 RR 间期 100（相当于 60bpm） ，室内传 导正常，当 RR 间期缩短至 91 时出现左束支阻滞图形，RR 间期逐渐延长，当其延长至 100 （相当于束支阻滞前的心率）时，束支阻滞持续存在，直至 RR 间期延长至 108 时，室内传 导才恢复正常。对此种现象有两种可能的解释：①当心率逐渐加速时，不应期逐渐缩短，而 当心率逐渐减慢时， 不应期又逐渐延长。 故发生频率依赖性束支阻滞时的临界心率必然较快， 而恢复正常室内传导时的心率， 必然慢于原来的临界心率； ②更可能的机制是由于激动的穿 隔逆传。 ㈡非时相性室内差传 属于 4 相阻滞，为慢频率依赖性，其 QRST 形态不同于窦性心搏，但 QRS 时间一般0.11s， 可见于以下情况： 1.交界性逸搏或交界性心律，QRST 形态不同于窦性心搏，额面 QRS 电轴明显左偏或右偏。 2.长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室 阻滞长间歇末的心搏，QRST 形态不同基础心律的心搏，但 QRS 时间0.11s。 五、鉴别诊断 ㈠时相性室内差传与室性异位搏动的鉴别 1.房早与室早的鉴别 ⑴房早的畸形 QRS 前可找到提早出现的 P′波， P′R 间期0.12s， 室早前无与其相关的 P′ 波。 ⑵房早多呈右束支阻滞型（也可能合并左前分支阻滞或左后分支阻滞） ，V1 呈 rSR′型三相 波，V6 呈 qRs 型三相波；若呈左束支阻滞型，V1 导 r 波小于窦性心搏，rS 间期70ms，S 波升支可能出现切迹。 ⑶房早伴室内差传因早搏的前周期/偶联间期不同，QRS 波形多变，而室早（多源性除外） 的 QRS 波形在同一导联通常是一致的。 ⑷房早的代偿间期多不完全，而室早的代偿间期多半是完全的。 2.房颤伴室内差传与室早的鉴别。 ㈡宽 QRS 心动过速的鉴别诊断 包括室速、室上速伴室内传导异常（室内差传或原有束支阻滞）和预激性心动过速。预激性 心动过速比较少见， 所以宽 QRS 心动过速的鉴别主要是室速与室上速合并室内差传的鉴别。 既往心电图教科书过分强调诊断室速依靠心室夺获、 室性融合波和房室脱节。 心室夺获和室 性融合波可作为室速的确认依据，但只见于 10%左右的病例；房室脱节约见于 20%左右的 病例，而且并非绝对特异（交界速偶尔可出现房室脱节） 。如果依靠上述指标诊断室速和鉴 别宽 QRS 心动过速，则漏诊和误诊者可达 80%以上。Wellens 鉴别： 1.QRS 时间 室上速伴室内差传的 QRS 一般0.14s。当 QRS 呈右束支阻滞型，QRS0.14s 支持室速；当 QRS 呈左束支阻滞型，QRS0.16s，支持室速。 2.额面 QRS 电轴 室上速伴室内差传的 QRS 电轴一般位于正常范围， 室速的 QRS 电轴多位于-90－±180 度 （右 上象限，无人区） 。 3. 4. 5. 6. 7. 8. 六、临床意义 时相性室内差传一般反映室内生理性干扰， 无病理意义。 督府依赖性束支阻滞可能反映一侧 束支不应期异常的延长，日后可能发生持久性束支阻滞。非时相性室内差传也多为病理性。 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩ ㈠ ㈡ ㈢ ㈣ ㈤ ㈥ ㈦㈧㈨㈩ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻⑼⑽